טופס רישום לאתר

,ליקוי שמיעה וראייה הוא ליקוי תפקודי של השמיעה והראייה גם יחד
.שמשפיע על יכולתו של היחיד לחיות חיים בלתי-תלויים ויצרניים
אנו מנהלים פרויקט מיוחד לאיתור ורישום אוכלוסיית האנשים עם ליקוי
כפול של שמיעה וראייה בישראל, במטרה להרחיב את מגוון הפעילויות
.שלנו. באם רצונכם להשתתף בפרויקט, נשמח אם תמלאו טופס זה

.המידע כולו יישאר חסוי בידי המרכז לחרש-עיוור



:פרטים אישיים
:שם מלא
:תעודת זהות
:כתובת
:עיר
:מיקוד
- :טלפון בבית
- :פקס בבית
- :טל'/פקס בעבודה
- :סלולרי
:דוא"ל
- - :תאריך לידה
:ארץ לידה
נקבה זכר :מין
:מצב משפחתי
יש אין :ילדים
:אם יש מה מספרם
:אחרים במשפחה עם ליקוי שמיעה
:אחרים במשפחה עם ליקוי שמיעה וראיה

: סיבות לירידה בשמיעה
:אחר
: סיבות לירידה בראייה
:אחר
: סיבות לליקוי הכפול
:אחר
?האם יש עוד נושאים רפואיים? נכויות נוספות ? מגבלה נוספת

: מגורים
:אחר
: תעסוקה
:אם מקבל קצבה - איזו
:אם עובד - מה הגדרת המקצוע
: השכלה
:קורסים/אחר פרט
: תקשורת
:אחר
: תקשורת עם אנשים
:אחר - פרט
:טכנולוגיה אחרת - פרט

: טופס זה מולא ע"י

:שם מלא
:כתובת